Beho
12-02-2015, 07:00 AM
تأجيل المرحلة الثالثة للتأمين الصحي
الراية - 12/02/2015
أعلنت الشركة الوطنية للتأمين الصحي تأجيل المرحلة الثالثة من نظام التأمين الصحي الاجتماعي-صحة-التي تضم كافة المقيمين بدولة قطر.
وأكدت أن القرار يأتي لإجراء المزيد من الدراسات والاستعدادات للمرحلة الثالثة والتي من المتوقع أن تزيد الضغط على المرافق الصحية المنتشرة بالدولة.
أكد ذلك د.فالح حسين، الرئيس التنفيذي بالوكالة للشركة وأن إطلاق المرحلة الثالثة في موعد أقصاه نهاية 2016 مرجعا ذلك بالحاجة إلى مزيد من الوقت لتطوير النظام الالكتروني الحالي، وتدريب الكوادر الطبية.
وأشار الى أن النظام لا يزال في بداياته، إلى جانب إنهاء الدراسات التي بدأت قبل عدة أشهر حول كيفية تطبيق المرحلة الثانية، ونوعية الخدمات الطبية التي سيشملها التأمين الصحي للمقيمين، وآلية تكفل أرباب العمل بتأمين موظفيهم وعائلاتهم، وكيفية تأمين الموارد المالية، فضلا عن أن قطر مقبلة على طفرة اقتصادية كبيرة، ومراجعة لعدد من القوانين.
وقال في مؤتمر صحفي أمس بمقر الشركة الوطنية للتأمين الصحي: منذ انطلاق المرحلة الثانية للتأمين الصحي في أبريل الماضي لتضم كافة المواطنين القطريين سجلت الإحصاءات تنفيذ أكثر من مليون زيارة للمنشآت الصحية الخاصة وبمعدل 5 آلاف و500 مراجع يوميا للقطاعين الحكومي والخاص معا.
واضاف: شملت المرحلة الثانية تغطية كافة المواطنين والمواطنات، بما يتماشى مع الرؤية الوطنية 2030 والاستراتيجية الوطنية للصحة التي تسعى إلى بناء نظام تأمين صحي اجتماعي يهدف إلى الارتقاء بقطاع الرعاية الصحية في قطر.
وأوضح أن تطوير نظام "صحة" بكل نواحيه يسير بخطى ثابتة، حيث ارتفع عدد مقدمي الخدمات إلى 188 جهة طبية، بين عيادات طبية وعيادات أسنان، ومستشفيات، وبصريات، إلى جانب إطلاق خدمة التأمين الصحي في مركزين صحيين، و5 مراكز للعلاج الطبيعي، مما يفتح المجال لحرية اختيار الوجهة الطبية التي يقصدها المواطن من القطاعين العام والخاص.
وأشار إلى أن الباب يظل مفتوحا لأي مقدم جديد للخدمات الصحية لتقديم طلباتهم للبت فيها، معلنا عن بداية إعداد تصميم لتطبيق إلكتروني جديد، يسمح لمقدمي الخدمات بتقديم طلباتهم الكترونيا، بدل النظام اليدوي المعمول به حاليا.
وكشف عن أن الشركة الوطنية للتأمين الصحي ستطلق نهاية 2015 مسحا ثانيا حول نسبة رضا المرضى عن تطبيق نظام التأمين الصحي الاجتماعي "صحة" منذ دخوله حيز التنفيذ.
وعن الشكاوى التي سجلتها الشركة الوطنية للتأمين الصحي.
كشف د. فالح عن تلقي 549 شكوى حاليا، تخص الخدمات المقدمة من طرف مقدمي الخدمات، أو الشكوى من الدفع غير المبرر من المراجعين لمقدمي الخدمات، وشكاوى عن رفض تقديم خدمات علاجية معينة من قبل للمراجعين، وإن كان المراجع يستحق العلاج فعلا أم لا.
أنواع الشكاوى
وعن طبيعة الشكاوى، قالت العنود المناعي، مدير خدمة العملاء بالشركة الوطنية للتأمين الصحي، إن الشكاوى التي تصل الشركة عبر البريد الالكتروني أو الرسائل النصية عبر الخط الساخن بمركز الاتصالات أو خدمة العملاء، مختلفة، ومعظمها يتركز حول "الرأي الثاني" بخصوص الخدمات المقدمة، لاسيما خدمات طب الأسنان غير التجميل، حيث إن الخدمات الطبية من الدرجة الثالثة والرابعة التي تعنى بالتقويم وزراعة الأسنان، قد تحتاج رأيا ثانيا من لجنة خاصة على مستوى المجلس الأعلى للصحة، تتولى البت في أحقية إدراجها ضمن التأمين الصحي من عدمه، علما أن الطبيب ومقدم الخدمة يقوم بإدراج الخدمة المطلوبة في النظام الإلكتروني، لتبت اللجنة في مدى إدراجها ضمن التأمين الصحي من عدمه، على أن يصدر القرار خلال 5 أيام على الأكثر.
كن عيننا
كما أعلن الدكتور فالح إطلاق حملة ""كن عيننا".. وقال: يعد نظام التأمين الصحي الاجتماعي "صحة" أحد أكبر المبادرات الوطنية التي أطلقت لخدمة المواطنين ومن أجل ضمان الشفافية الكاملة، نقوم بمراقبة سير العمليات عن كَثب وبعناية، كما نقوم باتباع و تطوير الآليات والأنظمة التي تَحِد من حالات الغش أو التلاعب.
وقال :على الرغم من ذلك، فإننا و مع إطلاقنا لحملة "كن عيننا" فإننا نتوجه لكافة أعضاء نظام "صحة" بضرورة الإبلاغ عن أي حالات تستدعي الشك وذلك من خلال قنوات الاتصال المتعددة والتي تشمل؛ الهاتف أو البريد الالكتروني أو وسائل التواصل الاجتماعي بالإضافة إلى مركز خدمة عملاء "صحة" وسوف يتم التواصل مع صاحب الشكوى ، كما نرجو أن يطلع كافة مزودي الخدمات الصحية على قانون التأمين الصحي الاجتماعي رقم"7" لسنة 2013 وبالأخص المواد المعنية بالعقوبات".
أنظمة التدقيق
وأكد د. فالح أن هناك عددا من أنظمة التدقيق المعنية بالمطالبات المقدمة من قِبل شبكة مزودي الخدمات والتي تضمن المزيد من القدرة على كشف أي نشاط يدعو للشك، وفي حال الكشف عن أي تلاعب يتم وقف المطالبة فوراً ووضعها قيد التحقيق.
ودعا الرئيس التنفيذي بالوكالة للشركة الوطنية للتأمين الصحي إلى ضرورة توخي الدقة و الأمانة عند استخدام نظام التأمين الصحي الاجتماعي "صحة"، من قِبل كافة الأطراف المعنية، سواء الأعضاء أو شبكة مزودي الخدمات وعدم محاولة التلاعب أو إساءة استخدام مزايا هذا النظام.
التدقيق الدوري
وحثّ د.فالح المواطنين على التبليغ في حال وجود أي حالة تستدعي الشك أو تندرج تحت محاولة التلاعب أو الغش، لافتا إلى أنه وضمن إطار عملية التدقيق الدوري التي تقوم بها الشركة، تم مؤخراً اكتشاف بعض الحالات التي تندرج تحت سوء الاستخدام و محاولة الاحتيال وقد تم إحالتها إلى المجلس الأعلى للصحة باعتباره منظم الرعاية الصحية بالدولة لاتخاذ الإجراءات اللازمة.
وأكّد تسجيل 3 حالات إساءة لمقدمي خدمات من القطاع الخاص تم اكتشافها خلال المراجعات اليومية للفواتير، مشيرا إلى أن إحدى الحالات رفع تقرير بشأنها إلى المجلس الأعلى للصحة للبت فيه، والثانية في طور إرسال ملفها، إلى جانب مقدم ثالث للخدمة يوجد قيد التحقيق.
الغش والتحايل
وأشار إلى أن الشركة الوطنية تلتزم بالاستماع لرد مقدمي الخدمة الصحية على الأسئلة الموجهة لهم في حالات ثبوت سوء الاستخدام أو الغش والتحايل، إلى جانب نقل الاستماع مباشرة لأقوال المستفيدين من الخدمة، وإدراج أقوال الطرفين في الملف الذي يرفع للتحقيق، وفي حال أثبتت تحقيقات المجلس الأعلى للصحة حدوث مخالفات، فستسلط عقوبات فورية، من قبيل إغلاق العيادات وإجراءات قانونية، لافتا إلى أن القانون رقم (07) لسنة 2013 بشأن نظام التأمين الصحي الاجتماعي، قضى على أن المخالفات تفسر على أنها مخالفات جنائية، تصل عقوبتها حد السجن أو الغرامة المالية، أو كلاهما معا، ولا تخلى المسؤولية القانونية عن صاحب المنشأة.
الحالات المسجلة
وطمأن د.فالح أن الحالات المسجلة تعد أمرا طبيعيا، والنسبة المسجلة في قطر أقل من دول أخرى، لافتا إلى أن هناك فرقا بين شكاوى حول سوء فهم النظام من قبل المراجعين، أو نوعية الخدمة المقدمة، وبين سوء الاستخدام أو الاحتيال، كأن يتعمد طبيب تقديم خدمة طبية لأحد معارفه ليس مدرجا ضمن قائمة المستفيدين من نظام "صحة" ويدونها في ملف مريض آخر، أو يقدم خدمة معينة، ويسجل في الكشف خدمة مغايرة، وغيرها من أساليب التحايل التي يسهل على مراقبي الشركة الوطنية للتأمين الصحي الكشف عنها ضمن مراقبتهم للفواتير، والمراجعة الدقيقة للقوائم الداخلية.
وأكد أن جميع حالات الغش والاحتيال المسجلة تم اكتشافها بفضل العمل الدوري الرقابي للشركة، داعيا المستفيدين من نظام "صحة" للمساهمة في المراقبة، والتبليغ بأنفسهم.
الراية - 12/02/2015
أعلنت الشركة الوطنية للتأمين الصحي تأجيل المرحلة الثالثة من نظام التأمين الصحي الاجتماعي-صحة-التي تضم كافة المقيمين بدولة قطر.
وأكدت أن القرار يأتي لإجراء المزيد من الدراسات والاستعدادات للمرحلة الثالثة والتي من المتوقع أن تزيد الضغط على المرافق الصحية المنتشرة بالدولة.
أكد ذلك د.فالح حسين، الرئيس التنفيذي بالوكالة للشركة وأن إطلاق المرحلة الثالثة في موعد أقصاه نهاية 2016 مرجعا ذلك بالحاجة إلى مزيد من الوقت لتطوير النظام الالكتروني الحالي، وتدريب الكوادر الطبية.
وأشار الى أن النظام لا يزال في بداياته، إلى جانب إنهاء الدراسات التي بدأت قبل عدة أشهر حول كيفية تطبيق المرحلة الثانية، ونوعية الخدمات الطبية التي سيشملها التأمين الصحي للمقيمين، وآلية تكفل أرباب العمل بتأمين موظفيهم وعائلاتهم، وكيفية تأمين الموارد المالية، فضلا عن أن قطر مقبلة على طفرة اقتصادية كبيرة، ومراجعة لعدد من القوانين.
وقال في مؤتمر صحفي أمس بمقر الشركة الوطنية للتأمين الصحي: منذ انطلاق المرحلة الثانية للتأمين الصحي في أبريل الماضي لتضم كافة المواطنين القطريين سجلت الإحصاءات تنفيذ أكثر من مليون زيارة للمنشآت الصحية الخاصة وبمعدل 5 آلاف و500 مراجع يوميا للقطاعين الحكومي والخاص معا.
واضاف: شملت المرحلة الثانية تغطية كافة المواطنين والمواطنات، بما يتماشى مع الرؤية الوطنية 2030 والاستراتيجية الوطنية للصحة التي تسعى إلى بناء نظام تأمين صحي اجتماعي يهدف إلى الارتقاء بقطاع الرعاية الصحية في قطر.
وأوضح أن تطوير نظام "صحة" بكل نواحيه يسير بخطى ثابتة، حيث ارتفع عدد مقدمي الخدمات إلى 188 جهة طبية، بين عيادات طبية وعيادات أسنان، ومستشفيات، وبصريات، إلى جانب إطلاق خدمة التأمين الصحي في مركزين صحيين، و5 مراكز للعلاج الطبيعي، مما يفتح المجال لحرية اختيار الوجهة الطبية التي يقصدها المواطن من القطاعين العام والخاص.
وأشار إلى أن الباب يظل مفتوحا لأي مقدم جديد للخدمات الصحية لتقديم طلباتهم للبت فيها، معلنا عن بداية إعداد تصميم لتطبيق إلكتروني جديد، يسمح لمقدمي الخدمات بتقديم طلباتهم الكترونيا، بدل النظام اليدوي المعمول به حاليا.
وكشف عن أن الشركة الوطنية للتأمين الصحي ستطلق نهاية 2015 مسحا ثانيا حول نسبة رضا المرضى عن تطبيق نظام التأمين الصحي الاجتماعي "صحة" منذ دخوله حيز التنفيذ.
وعن الشكاوى التي سجلتها الشركة الوطنية للتأمين الصحي.
كشف د. فالح عن تلقي 549 شكوى حاليا، تخص الخدمات المقدمة من طرف مقدمي الخدمات، أو الشكوى من الدفع غير المبرر من المراجعين لمقدمي الخدمات، وشكاوى عن رفض تقديم خدمات علاجية معينة من قبل للمراجعين، وإن كان المراجع يستحق العلاج فعلا أم لا.
أنواع الشكاوى
وعن طبيعة الشكاوى، قالت العنود المناعي، مدير خدمة العملاء بالشركة الوطنية للتأمين الصحي، إن الشكاوى التي تصل الشركة عبر البريد الالكتروني أو الرسائل النصية عبر الخط الساخن بمركز الاتصالات أو خدمة العملاء، مختلفة، ومعظمها يتركز حول "الرأي الثاني" بخصوص الخدمات المقدمة، لاسيما خدمات طب الأسنان غير التجميل، حيث إن الخدمات الطبية من الدرجة الثالثة والرابعة التي تعنى بالتقويم وزراعة الأسنان، قد تحتاج رأيا ثانيا من لجنة خاصة على مستوى المجلس الأعلى للصحة، تتولى البت في أحقية إدراجها ضمن التأمين الصحي من عدمه، علما أن الطبيب ومقدم الخدمة يقوم بإدراج الخدمة المطلوبة في النظام الإلكتروني، لتبت اللجنة في مدى إدراجها ضمن التأمين الصحي من عدمه، على أن يصدر القرار خلال 5 أيام على الأكثر.
كن عيننا
كما أعلن الدكتور فالح إطلاق حملة ""كن عيننا".. وقال: يعد نظام التأمين الصحي الاجتماعي "صحة" أحد أكبر المبادرات الوطنية التي أطلقت لخدمة المواطنين ومن أجل ضمان الشفافية الكاملة، نقوم بمراقبة سير العمليات عن كَثب وبعناية، كما نقوم باتباع و تطوير الآليات والأنظمة التي تَحِد من حالات الغش أو التلاعب.
وقال :على الرغم من ذلك، فإننا و مع إطلاقنا لحملة "كن عيننا" فإننا نتوجه لكافة أعضاء نظام "صحة" بضرورة الإبلاغ عن أي حالات تستدعي الشك وذلك من خلال قنوات الاتصال المتعددة والتي تشمل؛ الهاتف أو البريد الالكتروني أو وسائل التواصل الاجتماعي بالإضافة إلى مركز خدمة عملاء "صحة" وسوف يتم التواصل مع صاحب الشكوى ، كما نرجو أن يطلع كافة مزودي الخدمات الصحية على قانون التأمين الصحي الاجتماعي رقم"7" لسنة 2013 وبالأخص المواد المعنية بالعقوبات".
أنظمة التدقيق
وأكد د. فالح أن هناك عددا من أنظمة التدقيق المعنية بالمطالبات المقدمة من قِبل شبكة مزودي الخدمات والتي تضمن المزيد من القدرة على كشف أي نشاط يدعو للشك، وفي حال الكشف عن أي تلاعب يتم وقف المطالبة فوراً ووضعها قيد التحقيق.
ودعا الرئيس التنفيذي بالوكالة للشركة الوطنية للتأمين الصحي إلى ضرورة توخي الدقة و الأمانة عند استخدام نظام التأمين الصحي الاجتماعي "صحة"، من قِبل كافة الأطراف المعنية، سواء الأعضاء أو شبكة مزودي الخدمات وعدم محاولة التلاعب أو إساءة استخدام مزايا هذا النظام.
التدقيق الدوري
وحثّ د.فالح المواطنين على التبليغ في حال وجود أي حالة تستدعي الشك أو تندرج تحت محاولة التلاعب أو الغش، لافتا إلى أنه وضمن إطار عملية التدقيق الدوري التي تقوم بها الشركة، تم مؤخراً اكتشاف بعض الحالات التي تندرج تحت سوء الاستخدام و محاولة الاحتيال وقد تم إحالتها إلى المجلس الأعلى للصحة باعتباره منظم الرعاية الصحية بالدولة لاتخاذ الإجراءات اللازمة.
وأكّد تسجيل 3 حالات إساءة لمقدمي خدمات من القطاع الخاص تم اكتشافها خلال المراجعات اليومية للفواتير، مشيرا إلى أن إحدى الحالات رفع تقرير بشأنها إلى المجلس الأعلى للصحة للبت فيه، والثانية في طور إرسال ملفها، إلى جانب مقدم ثالث للخدمة يوجد قيد التحقيق.
الغش والتحايل
وأشار إلى أن الشركة الوطنية تلتزم بالاستماع لرد مقدمي الخدمة الصحية على الأسئلة الموجهة لهم في حالات ثبوت سوء الاستخدام أو الغش والتحايل، إلى جانب نقل الاستماع مباشرة لأقوال المستفيدين من الخدمة، وإدراج أقوال الطرفين في الملف الذي يرفع للتحقيق، وفي حال أثبتت تحقيقات المجلس الأعلى للصحة حدوث مخالفات، فستسلط عقوبات فورية، من قبيل إغلاق العيادات وإجراءات قانونية، لافتا إلى أن القانون رقم (07) لسنة 2013 بشأن نظام التأمين الصحي الاجتماعي، قضى على أن المخالفات تفسر على أنها مخالفات جنائية، تصل عقوبتها حد السجن أو الغرامة المالية، أو كلاهما معا، ولا تخلى المسؤولية القانونية عن صاحب المنشأة.
الحالات المسجلة
وطمأن د.فالح أن الحالات المسجلة تعد أمرا طبيعيا، والنسبة المسجلة في قطر أقل من دول أخرى، لافتا إلى أن هناك فرقا بين شكاوى حول سوء فهم النظام من قبل المراجعين، أو نوعية الخدمة المقدمة، وبين سوء الاستخدام أو الاحتيال، كأن يتعمد طبيب تقديم خدمة طبية لأحد معارفه ليس مدرجا ضمن قائمة المستفيدين من نظام "صحة" ويدونها في ملف مريض آخر، أو يقدم خدمة معينة، ويسجل في الكشف خدمة مغايرة، وغيرها من أساليب التحايل التي يسهل على مراقبي الشركة الوطنية للتأمين الصحي الكشف عنها ضمن مراقبتهم للفواتير، والمراجعة الدقيقة للقوائم الداخلية.
وأكد أن جميع حالات الغش والاحتيال المسجلة تم اكتشافها بفضل العمل الدوري الرقابي للشركة، داعيا المستفيدين من نظام "صحة" للمساهمة في المراقبة، والتبليغ بأنفسهم.